endokrin

A horkolást okozhatja a megnagyobbodott pajzsmirigy, de kialakulhat a pajzsmirigy alulműködéssel gyakran társuló elhízás következtében is. Prof. Balázs Csaba endokrinológus, a Budai Endokrinközpont orvosa a horkolás és a pajzsmirigybetegség közti kapcsolatra hívja fel a figyelmet.

A horkolás fokozatai

A horkoló hang a felső légutak lágy szöveteinek (lágy szájpadlás, nyelvcsap, mandulák, nyelvgyök, a torok hátsó és oldalsó falai) vibrációja révén jön létre. Alvás közben az izmok és a kötőszövetek ellazulnak, s a ki-be áramló levegő a felső légutak lágy szöveteit mozgásba hozza. A horkolás fokozatait az alábbiak szerint szokták megkülönböztetni. Mérsékelt: testhelyzettől függetlenül, rendszeresen és gyakran jelentkezik a horkolás. Komoly: bármely testhelyzetben jelentkező, hosszan tartó, hangos horkolás. Súlyos: igen hangos horkolás, alvás közbeni testhelyzettől, amely távolról is hallható.

Leggyakoribb kiváltó okai

Gyenge izomtónus
Az alvásnak különböző fázisait különíthetünk el. Az izmok és a szövetek azokban a szakaszokban lazulnak el leginkább, amikor a legmélyebben alszunk. Kedvez a horkolásnak a háton fekvés, mivel a nyelv izmainak ernyedtsége miatt hátracsúszik a felső légútba, így szűkíti annak nyílását, ezáltal erősítve a levegő áramlását. Idősebb korban a horkolás fokozódik, mivel a torok izomszöveteinek tónusa életünk folyamán jelentősen csökken.
Elhízás
A felesleges zsírréteg nemcsak a bőrünk alá rakódik, hanem a garatizomzat és a garatnyálkahártya közé is. A vastagabb nyak, toka úgyszintén szűkíti a levegőjáratokat. A túlsúlyos emberek általában keveset mozognak, így izomtónusuk egyébként is gyengébb, szöveteik petyhüdtebbek lesznek.
Pajzsmirigy betegségei
Az könnyen belátható, hogy a megnagyobbodott pajzsmirigy mechanikus komprimáló hatása miatt kedvez a horkolás kialakulásának. Azonban az is kiderült, hogy a csökkent pajzsmirigyműködés során más elváltozások (nyelv megnagyobbodása, elhízás) miatt a horkolás kialakulásának és súlyosbodásának az esélyei nagyobbak. Ehhez társul az ún. alvási apnoe éjszakai légzéskimaradás, amely komoly egészségkárosodáshoz vezethet. Az éjszakai alvás közben erős horkolással, sőt fuldoklással, a horkolások között hosszú légzés-szünetekkel járó betegségről van szó. A beteg napközben fáradt, hiszen sosem tudja kialudni magát, alvási fázisai felborulnak. Napközben aluszékonnyá válik, koncentrálóképessége romlik, a legváratlanabb helyzetekben elalszik. A csökkent pajzsmirigyműködés amúgy is állandó aluszékonysággal jár. A hosszú éveken át fennálló éjszakai oxigénhiány súlyos agyi, szív-és keringési zavarokat okozhat, gyakori szövődmény a magas vérnyomás is. Mindez nem csak a szívműködés károsodásához, hanem szívmegálláshoz is vezethet.

A két problémát együtt kell kezelni!

A horkolás gyógyításának több lépcsőfoka van – magyarázza Balázs Csaba professzor. Gégészeti vizsgálattal célszerű kideríteni, hogy helyi okok állhatnak-e a betegség hátterében. Emellett a pajzsmirigy vizsgálata, méretének és funkciójának meghatározása is segíthet a diagnózisban. A kezelés az elvégzett vizsgálatok eredményeinek függvényében történik, de néhány változtatással magunk is sokat tehetünk a javulás érdekében. Mivel a horkolás és az elhízás közötti összefüggés nyilvánvaló, ezért a legfontosabb teendő: megszabadulni a felesleges kilóktól, ami még a súlyos alvási apnoéban szenvedők panaszait is megszüntetheti. A dohányzás abbahagyásával elkerülhetjük a nyálkahártyák duzzadását, ezért érdemes lemondanunk e káros szenvedélytől. Az alkohol és a nyugtatók, altatók szintén az izomtónus csökkenését váltják ki, és mélyebb alváshoz vezetnek. Emiatt különösen nehéz felébredni a légzésszünetre, s a tartósabb oxigénhiány nagyobb károsodásokat okoz. Érdemes ezek használatát mellőzni, és inkább a horkolás valódi okát kideríteni és azt kezelni.

A kéz, vagy csukló alagút szindróma néven ismert betegség kapcsán elsősorban a kezek túlerőltetése merül fel kiváltó okként, pedig egy kevésbé ismert, ám annál gyakoribb betegség is előidézheti a tüneteket.

Prof. Balázs Csaba endokrinológushoz, a Budai Endokrinközpont orvosához gyakran érkeznek több kivizsgáláson is átesett betegek, akiknél a kéz és csukló fájdalma, zsibbadása jelentkezik. „Sajnos a betegek valóságos kálváriát járnak be, sok kezelési módot próbálnak ki, de az ok az esetek jelentős részében nem derül ki.” A professzor úgy látja, hogy a szerteágazó tünetek miatt, még mindig sok a diagnosztizáltalan pajzsmirigybeteg, noha az elváltozás az elmúlt évtizedekben népbetegséggé nőtte ki magát. A teljes lakosságban a csökkent működés 4,4%-ban, a túlműködés 1,4%-ban fordul elő. A helyzetet nehezíti, hogy a betegség az érintettek 4,0 százalékánál enyhe, nehezebben felismerhető formában mutatkozik, és így ritkán gondolnak csökkent pajzsmirigy működésre.

Balázs professzor egy saját számítógépes program kidolgozását követően, annak segítségével a csökkent pajzsmirigybetegségre jellemző tüneteket rangsorolta, előfordulásuk gyakorisága alapján. „Habár több évtizede foglalkozom pajzsmirigybetegek kezelésével, az eredmény engem is meglepett. Az orvosi irodalomban ismert tüneteket – hízás, fáradékonyság, idegesség, feledékenység, meddőség, hajhullás – gyakran megelőzte a kezek zsibbadására vonatkozó panasz.”

A csukló alagút, vagy karpális alagút szindróma legfontosabb jele a felső végtagokat érintő, főként éjszaka jelentkező fájdalom és zsibbadás. A fájdalom az ujjakban is jelentkezhet, de a felkarra is kiterjedhet, az esetek felében mindkét oldalon jelentkezik. A tüneteket az okozza, hogy a csukló szöveteiben bizonyos anyagok felhalmozódnak, megduzzadnak és nyomják az idegeket. A megnövekedett nyomást okozhatja a csukló túlerőltetése, – például túl sok gépelés miatt – az ínhüvelyek, inak autoimmun gyulladása, terhesség, menopauza idején fokozott ödéma készség, sérülés, vérömleny, vagy a pajzsmirigy csökkent működése. A tünetek jelentkezése és az okok keresése kapcsán tehát erre a lehetőségre is gondolni kell – hívja fel a figyelmet prof. Balázs Csaba.

A csukló alagút szindróma diagnózisa a megfelelő vizsgálatok elvégzésével megállapítható. Ha a tünetek hátterében a pajzsmirigy csökkent működése áll, akkor hormonális kezeléssel a panaszok megszüntethetők. A legjobb eredményt akkor várhatjuk, ha a kezelés időben történt, korai diagnózis esetén a tünetek rendszerint teljesen visszafejlődnek. A gyógyulás teljes időtartama átlagosan 12-24 hét. Ez idő alatt kiegészítő kezelésekre – funkcionális sínezés, gyulladáscsökkentő szteroid injekció, az idegregenerálódást támogató vitaminok szedése, akupunktúra, elektroakupunktúra – is szükség lehet. Súlyos esetekben műtét is alkalmazható a panaszok kezelésére, a kiváltó okot azonban ilyenkor is érdemes és fontos megkeresni!

A magzat fiziológiás  “transzplantátum”, azaz olyan, mint egy átültetett szerv, amelyről tudjuk, hogy a legnagyobb veszély a szerv kilökődése. A természet csodája, hogy egy immunológiai értelemben félig “idegen” magzat egyáltalában megtapad a méhben és később pedig nem minden esetben lökődik ki. Prof. Balázs Csaba endokinológus írása e védelem immunológiai és hormonális okait összegzi.

Immunológiai mechanizmusok

A magzat kilökődését számos védő mechanizmus akadályozza. A terhesség alatt megváltozik az immunrendszer szabályozása. Ennek lényege, hogy az immunológiai védekezésért felelős sejtek, az ún. limfociták egyike a Th2 (az antitestek termelődéséért felelős) sejtek és azok által termelt anyagok mennyisége növekszik, ezzel szemben a Th1 (sejtes  immunitásért felelős) limfociták száma és funkciója csökken. Ennek következtében a Th1 által közvetített immun- és autoimmun folyamatok aktivitása általában csökken, ezért élettani körülmények között a terhesség második trimeszterétől (4.hónaptól) kezdve az  autoimmun betegségek tünetei általában javulnak.  Ez egy élettani immungátlás, azaz kényes egyensúly, amely feltétlen szükséges ahhoz, hogy a magzat megmaradhasson. Ezt a kényes egyensúlyt azonban számos hormonális és külső tényező képes felborítani. Amennyiben ez a fiziológiás immungátlás nem alakul ki, akkor kóros terhesség és spontán abortusz következhet be.

A citokinek szerepe a vetélésben

A Th1 sejtek által termelt anyagok ún. citokinek a terhesség kimenetele szempontjából kedvezőtlen hatásúak.  A Th1 csoportba tartozó gamma interferon (INFγ) citotoxikus T sejteket aktivál, amelyek károsíthatják a magzatot. Egerekben az INFγ-val történő kezelés a terhesség megszakadásához vezetett. Ennek az anyagnak az emelkedését figyelték meg az ismételten vetélő nőkben is. A Th1 citokinek termelését indukáló vírusfertőzésekről ismert, hogy szerepük van a spontán abortuszok kiváltásában.

Kapcsolat az autoimmun pajzsmirigybetegség, a meddőség és a spontán vetélések közt
A pajzsmirigy autoimmun betegségei és a terhesség közötti  kapcsolatra több magyarázat van.

• A vetélés kapcsolatban lehet azzal az egyensúlyzavarral, amely az autoimmun betegség alatt a Th1 és a Th2 arány kedvezőtlen változásával függ össze.
• Az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedőkben a pajzsmirigyhormonok  viszonylagos, ill. abszolút hiánya figyelhető meg. Az első három hónapban (trimeszterben)  minimálisan emelkedett  TSH-t mutattak ki. Amennyiben a TSH érték 2,5 mU/l  fölé emelkedett  és a TPO elleni antitest szintjük is magas volt, akkor a  vetélés kockázata lényegesen növekedett. Ez azt jelzi, hogy az immunrendszer aktiválódása (antitest szint emelkedése) és a csökkent pajzsmirigy aktivitás mindenképpen káros a magzat szempontjából.
• A nemzetközi irodalomban egyértelmű állásfoglalás található arra, hogy a terhesség, sőt a fogantatás előtt a pajzsmirigy alulműködést el kell kerülnünk megfelelő kezeléssel. A hypothyreosis kezelése azonban nem egyszerű feladat, mivel kicsiny az un „terápiás ablak”, azaz nem  könnyű megtalálni az ideális  dózist és készítményt. A  gyakori TSH meghatározások azért  sem javasolhatók, mert a thyroxin (T4) dózis  változtatását a TSH szint csak megkésve követi. Az a tény, hogy az egyes T4 készítmények biológiai  hasznosulása („bioviability”) lényegesen eltér egymástól, további óvatosságra inti a  kezelést elindító, ill. ellenőrző szakorvost. Általános elvként leszögezhető, hogy a T4 kezelést alacsonyabb dózissal kell elkezdeni még akkor is, ha kísérő betegségek (pl. súlyos szívbetegségek) nincsenek. Az 1,0 körüli TSH érték elérése mellett az egyedi kezelés során, az életminőség javulását kell szem előtt tartani.  Ismert, hogy a pajzsmirigy „igazi” hormonja a T3 (trijódtironin), amely 100-szor erősebb hatást fejt ki, mint az elő-hormonnak tekinthető T4 (tiroxin).  Az enzimek (fehérjék), a dejodinázok  (D1 és D2 enzimek) hatására képződik az aktív T3 és a biológiai hatással nem rendelkező ún. reverz T3 (rT). Ráadásul az egyes szervekben az enzimek mennyisége eltérő lehet, ezért az aktív T3 mennyisége is különböző. Könnyen belátható, hogy a T3 a tulajdonképpeni gyógyszer, amelynek feladata a fenti tünetek megszüntetése. A TSH és a T4 tehát közel normális lehet, mégis a betegnek T3 hiánya van, mert nem képződött a szövetekben elegendő ebből a hormonból. Az esetek egy részében nincs is különösebb probléma, mert a szervezetben található enzimek megfelelő mennyiségű T3 képzését biztosítják. A gond az, hogy az enzim aktivitása nem mindig megfelelő és nem mindenkinél egyforma (!), ezért a fenti tünetek még akkor sem szűnnek meg, ha több T4-t kap a beteg. Ráadásul a T4 nem jut be az agyba, mivel ezekben az esetekben ugyanis nem képződik a kívánt mennyiségű T3.  Ez különösen fontos a terhesekben, mert a magzati agy fejlődéséhez T3-ra van szükség.

Az NK és uNK sejtek

Az NK sejtek természetes ölő sejtek (NK= natural killer cells) fontos szerepet játszanak a daganatok kialakulásának gátlásában, mivel a tumor sejteket képesek elpusztítani. Ennek vizsgálata azért is fontos, mert kiderült, hogy a vérben lévő fokozott számú és funkciójú NK sejt káros lehet a magzatra és vetélését okozhat.
Az NK sejtek (ún. CD56 sejtek) meghatározása sejtszeparátorral történik. Sikeres reproduktív folyamathoz szükséges, hogy az NK limfocita sejtarány értéke kevesebb legyen 15%-nál, ideális esetben pedig  12% alatt. Az emelkedett NK sejtarány és/vagy a  fokozott NK funkció  sikertelen IVF-t, ismétlődő vetéléseket és beágyazódási zavarokat okozhat.

További érdeklődést váltott ki, hogy az NK sejteknek (CD56-al jelzetteknek) van egy fontos alcsoportja, az uNK sejtek, azaz a méhben lévő sejtek. Ezeknek az aktiválódása szerencsére védi a magzatot a kilökődéstől. Ez az elmúlt hónapban leírt felfedezés új értelmezést jelent, másrészt a kezelésben is új távlatokat nyit meg. A jelentősége az, hogy a perifériás vérben  lévő NK sejtek számának és  funkciójának csökkentése, az uNK sejtek működésének fokozása lehet a cél.

Kiderült, hogy több olyan kezelési mód van, amelyekkel az eddigi eredmények biztatóak. Egyrészt igazolódott, hogy a pajzsmirigy hormonjainak szerepe van ezeknek a sejteknek a működésében (fokozza működésüket!), másrészt a szteroid hormonoknak (mellékvese és a progeszteron), ill. a hCG-nek, a szelénnek kedvező hatása van az NK sejtek működésének kedvező alakításában. Bízom benne, hogy a legújabb eredmények további reményt és lehetőséget adnak a még gyermektelen házaspároknak.